ご注文用FAX用紙ダウンロード

当社では日本歯科医師会が制定した文書様式の委託販売をおこなっております。 ご注文は専用注文用紙にご記入のうえFAXにて受け付けております。(申し訳ございませんが電話でのご注文はご遠慮いただいております)

ご注文用FAX用紙 ダウンロード(PDF)

この度の診療報酬の改定に伴いまして、公益社団法人日本歯科医師会様制定の診療情報提供文書6種のうち以下の3種類について改訂版(『令和6年版(R6)』)が作成され、引き続き小社にて販売させていただくこととなりました。

・『文書様式1 初回用/歯と口の健康のために(治療のお知らせ)』
・『文書様式1 継続用/歯と口の健康のために(治療のお知らせ)』
・『文書様式3 口腔衛生管理』

改訂商品のご予約はファックスでのみ承ります。お手数ですが、ご予約用の注文票は下記よりダウンロードの上、ご利用ください。

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令和6年度版診療情報提供文書の変更点についてはこちらからご確認ください

5月27日(月)からご予約順の発送となりますが、在庫切れが生じた場合には次の入荷までお待ちいただくこともございます。何卒ご了承ください。

また、改訂商品のご予約受付開始後に、ほかの商品を一緒にご注文いただいた場合には、改訂商品と同時期の発送となります。改訂商品以外の商品で通常の発送をご希望の場合には、お手数でも個別のご注文をお願いいたします。

何卒ご理解ご協力を賜りますよう重ねてお願い申し上げます。

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一世出版株式会社 FAX番号:03-5982-7751

文書様式のサンプル

以下に各文書様式のサンプルをリンクしておりますので、注文時のご参考にしてください。

文書様式1〜5

文書様式1 初回用:歯と口の健康のために(治療のお知らせ)
  • 令和6年度版(R6)※R2年度版との違いはこちら
  • 診療報酬上の算定名:歯科疾患管理(歯管)、口腔機能管理(口機能)、小児口腔機能管理(小機能)
  • マーブル=青色、表紙:明るいグリーン
  • 税込価格:550円(税抜500円)
  • B5変形判・2枚複写100組
文書様式1 初回用:歯と口の健康のために(治療のお知らせ)
  • 令和2年度版(R2)
  • 診療報酬上の算定名:歯科疾患管理(歯管)、口腔機能管理(口機能)、小児口腔機能管理(小機能)
  • マーブル=青色、表紙:明るいグリーン
  • 税込価格:550円(税抜500円)
  • B5変形判・2枚複写100組
文書様式1 継続用:歯と口の健康のために(治療のお知らせ)
  • 令和6年度版(R6)※R2年度版との違いはこちら
  • 診療報酬上の算定名:歯科疾患管理(歯管)、歯周病安定期治療(SPT)、歯周病重症化予防治療(P重防)、口腔機能管理(口機能)、小児口腔機能管理(小機能)
  • マーブル=深い茶色、表紙:明るい茶色
  • 税込価格:550円(税抜500円)
  • B5変形判・2枚複写100組
文書様式1 継続用:歯と口の健康のために(治療のお知らせ)
  • 令和2年度版(R2)
  • 診療報酬上の算定名:歯科疾患管理(歯管)、歯周病安定期治療(SPT)、歯周病重症化予防治療(P重防)、口腔機能管理(口機能)、小児口腔機能管理(小機能)
  • マーブル=深い茶色、表紙:明るい茶色
  • 税込価格:550円(税抜500円)
  • B5変形判・2枚複写100組
文書様式2:義歯・ブリッジ・冠の管理
  • H22年度版(H22)
  • 診療報酬上の算定名:クラウン・ブリッジ維持管理料(補管)、義歯管理料(義管)
  • マーブル=深い茶色、表紙:明るい茶色
  • 税込価格:449円(税抜409円)
  • A5判・2枚複写100組
文書様式3:口腔衛生管理
  • R6年度版(R6) ※H30年度版との違いはこちら
  • 診療報酬上の算定名:歯科衛生実地指導料(実地指1)、訪問歯科衛生指導料(訪衛指)
  • マーブル:紺色、表紙:水色
  • 税込価格:449円(税抜409円)
  • A5判・2枚複写100組
文書様式4:歯と口・口腔機能の治療管理
  • H28年度版(H28) 
  • 診療報酬上の算定名:歯科疾患在宅療養管理料(歯在管)、退院時共同指導料
  • マーブル:濃いイエロー、表紙:薄いイエロー
  • 税込価格:550円(税抜500円)
  • B5変形判・2枚複写100組
文書様式5:訪問歯科衛生指導説明書
  • H22年度版(H22)
  • 診療報酬上の算定名:訪問歯科衛生指導料(訪衛指)
  • マーブル:赤、表紙:ピンク
  • 税込価格:449円(税抜409円)
  • A5判・2枚複写100組

日歯指定 経理帳・日計表・予診録・領収書

日歯指定 経理帳
  • 税込価格:858円(税抜780円)
  • B4判 横長

表紙

中面

日歯指定 収支日計表
  • 税込価格:495円(税抜450円)
  • (1号用紙)B5判 100枚

オモテ

ウラ

日歯指定 患者日計表
  • 税込価格:495円(税抜450円)
  • (2号用紙)B5判 100枚

オモテ

ウラ

日歯指定 予診録
  • 税込価格:330円(税抜300円)
  • B5判 100枚
日歯指定 領収書
  • 税込価格:242円(税抜220円)
  • 2枚複写 50組
日歯指定 領収証(医療費の内容の分かる)
  • 税込価格:822円(税抜748円)
  • B6判/100枚綴り×5冊
    ※実際の商品の印刷色は青になります。